Zespół Turnera
Danuta Chlebna - Sokół

Zespół Turnera (ZT) jest najczestszą postacią hipogonadyzmu. lstotą choroby jest dysgenezja gonad z niedoborem wzrostu i licznymi drobnymi wadami w budowie ciała i narzadów wewnętrznych. Związany jest z zaburzeniami chromosomalnymi, głównie jako jeden chromosom X [45X].Osteopenia lub osteoporoza w ZT jest skutkiem wybitnego niedoboru estrogenów i hamowania tworzenia kości. Należy brać także pod uwagę defekt kostny (związany z brakiem jednego chromosomu X). Osteoporozę rozpoznaje się na podstawie wyników badania densytometrycznego i obniżenia stężenia markerów tworzenia kości. Złamania kości u dziewczat z ZT występują wyjątkowo rzadko, natomiast w starszym wieku może być ciężka postać osteoporozy. W leczeniu stosowany jest aktualnie hormon wzrostu w okresie przedpokwitaniowym i estrogeny od 12-13 roku życia; suplementacja wapnia i witaminy D przy rozpoznaniu osteopenii.Zespół ten opisany w 1938 roku przez Turnera jest zaburzeniem związanym z pierwotnym uszkodzeniem gonady, któremu towarzyszą wady somatyczne. Zespół Turnera występuje średnio u około 1 na 3000 żywourodzonych dziewczynek.W 50% przypadków stwierdza się pojedyńczy chromosom X [kariotyp 45X - chromatynoujemny]; w pozostałych - występuje mozaikowatość lub niemozaikowata częściowa delecja jednego z chromosomów X. Jeżeli delecja dotyczy krótkiego ramienia chromosomu X występuje nieobór wzrostu i "fenotyp Turnera", ale bez upośledzenia funkcji jajników.Upośledzenie rozwoju jajników jest obecne wówczas, gdy delecja dotyczy długiego ramienia chromosomu X.

OBJAWY KLINICZNE

Najistotniejsze nieprawidłowości (objawy) morfologiczne zależą bezpośrednio od aberracjj chromosomowej; są to: niski wzrost przy krępej budowie ciała, wady układu kostnego jak koślawość łokci, szpotawość kolan, skrócenie czwartej kości śródręcza i śródstopia, wady nadgarstka, puklerzowata klatka piersiowa. Oprócz tego płetwistość szyi, zmarszczki nakątne, nisko osadzone uszy, znamiona barwnikowe na skórze oraz zaburzenia widzenia, wady układu moczowego, krążenia i serca.Pierwotne uszkodzenie (dysgenezja) gonad i nie podjęcie przez nie funkcji hormonalnych i rozrodczych prowadzi do objawów hipogonadyzmu, to jest: braku rozwoju gruczołów sutkowych, owłosienia łonowego i pachowego, braku miesiączki, niedorozwoju zewnętrznych narządów płciowych.Zasadniczym objawem klinicznym jest niskorosłość, do której dołącza się brak oznak dojrzewania płciowego. W pierwszych latach życia opóźnione wzrastanie i dojrzewanie kośćca (wiek kostny) są niewielkie; narastają i pogłębiają się po 7 r. życia, a wzrastanie kończyn jest jeszcze wolniejsze aniżeli tułowia, co zmienia nieco proporcje ciała. Ostateczna wysokość ciała jest z reguły mniejsza o 20 cm niż u zdrowych. Stwierdza się wybitny niedobór estrogenów, natomiast stężenie gonadotropin w surowicy jest podwyższone pomiędzy l a 4 r życia i po l0. Ponieważ u tych pacjentek nie występuje skok pokwitaniowy, to w tym czasie jest u nich wyraźnie zmniejszone wydalanie hormonu wzrostu. Bardzo ważnym zaburzeniem jest obniżenie mineralizacji kośćca, we wcześniejszym wieku o typie osteopenii a w dojrzałym i starszym - osteoporozy.

PATOGENEZA OSTEOPENII i OSTEOPOROZY w ZT

U podstaw niedostatecznej mineralizacji kośćca leży niedobór estrogenów związany z pierwotnym uszkodzeniem gonad. Potwierdzeniem tej teorii jest upośledzenie tworzenia kości (brak estrogenów) wykazane w szeregu pracach badawczych. Stwierdzono w nich m. in obniżenie: stężenia N- końcowego prokolagenu typu III, osteokalcyny oraz izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej. U pacjentek z ZT (nieleczonych) badania histomorfometryczne wykazały zmniejszenie objętości kości beleczkowatej i brak aktywnej powierzchni tworzenia kości, co może być zależne od niedoboru estrogenów, ale także od defektu kostnego (jak w dysplazji szkieletowej), mającego związek z brakiem chromosomu X - drugiej możliwej przyczyny osteoporozy w ZT. Być może defekt ten dotyczy także macierzy kostnej, o czym świadczyłyby obecne nacieki osteoblastów zmniejszające jej odpowiedź na czynniki regulujące. Badania nad patogenezą OP w ZT potwierdzają najważniejszą rolę niedoboru estrogenów. Spośród innych hormonów podkreśla się też wpływ niedoboru hormonu wzrostu (GH) stwierdzony u chorych już w okresie przedpokwitaniowym. GH poprzez oddziaływanie na"sekrecję obwodową" IgF1 wpływa na przyrost masy kostnej i poziom masy szczytowej. Natomiast udział innych hormonów, których wydzielanie bywa często zaburzone u pacjentek z ZT, jest niejednoznaczny i przez większość autorów negowany.Trzeba jednak wspomnieć o spotykanym niekiedy obniżeniu androgenów, których korzystny wpływ na rozwój kośćca jest dobrze znany; również godnym zaznaczenia jest niższy (obniżony) poziom kalcytoniny stwierdzony u niektórych dziewcząt i kobiet z ZT.Obniżona mineralizacja kośćca (bone mineral density - BMD) u dziewcząt z ZT ma z reguły charakter osteopenii i nie przekracza 2,0 Zscore. Szereg autorów oceniających uwapnienie kośćca u pacjentek z ZT rozpoznaje u nich osteopenię lub osteoporozę; w wieku dojrzałym dochodzić może do osteoporozy i złamań. Jednakże ostatnie badania Neel oraz Shaw przyniosły zaskakujące wyniki. Autorzy ci wykazali, że u dziewcząt z ZT BMD mieści się w granicy normy, jeżeli wartoścj te będą odniesione (przeliczane) do masy ciała i fazy pokwitania lub do wysokości ciała.W rozpoznaniu, poza badaniem densytometrycznym osteopenii lub osteoporozy, ważną rolę mają markery tworzenia - obniżony poziom osteokalcyny, N- lub C- końcowego propeptydu kolagenu I lub także niższa aktywność izoenzymu kostnego FZ. Markery resorpcji rzadko są podwyższone. Stężenia wapnia, fosforanów i metabolitów witaminy D - są z reguły prawidłowe.

LECZENIE

Celem leczenia ZT jest poprawa wzrastania (hormonem wzrostu i oksandrolonem) oraz wywołanie feminizacji (estrogenami). Obecnie w wielu krajach powszechne stało się leczenie hormonem wzrostu samym i skojarzonym z oksandrolonem. Nilsson zaleca podawanie samego hormonu wzrostu do wieku około 9 - 10 lat a następnie dołączenie oksandrolonu .Wyniki sa zadowalające, ale warunkiem jest opóźnienie włączenia estrogenów, które mają szczególne znaczenie substytucyjne. Zbyt wczesne zastosowanie terapii estrogenowej zmniejsza tempo wzrastania i możliwość ostatecznego wyższego wzrostu; najlepiej wprowadzać ją w wieku 1 2-1 3 lat.Wskazaniem do leczenia GH i następnie estrogenami jest także osteopenia pogłębiająca się wraz z wiekiem. Obydwa te rodzaje leków mają bardzo korzystny wpływ na kościec. Niska mineralizacja kości wymaga także suplementacji wapnia, witaminy D, witaminy C.